膝关节强直的手术治疗

小切口辅助关节镜下松解术治疗膝关节伸直型僵直的探讨[1]

梁军^1，2  王予彬¹   卢亮宇¹

1上海东方医院运动医学关节外科，上海200120；2江苏省高淳县双塔医院骨科，高淳211300

【摘要】目的：探讨小切口辅助关节镜下松解术治疗膝关节伸直型僵直的临床疗效。方法：2005年7月至2008年4月,以小切口辅助关节镜下松解术治疗17例膝关节伸直挛缩患者。术中先在关节镜下彻底松解关节内粘连，通过髌骨内外侧入路实行髌内、外侧支持带减压；再采取髌骨外上方的小切口行股四头肌-股骨纤维松解,解除膝关节内和关节外因素。术后第1 天即开始规范的康复锻炼。结果：术后随访6个月,17例患者中膝关节屈曲由术前的平均27.6°(5°～55°)增加到术后6个月平均屈曲度为103.2°(65°～120°),增加77.1°(35°～115°),与术前相比差异有统计学意义(t=-19.317,P<0.01)。手术前后平均Lysholm膝关节功能评分分别为55.4分和90.1分,术后相比术前差异有统计学意义(t=-13.220,P<0.01)。有2例患者屈膝功能改善不理想。结论：小切口辅助关节镜下松解术有效改善膝关节伸直型僵直的屈膝角度和功能,具有创伤小、操作简便和并发症少的优点。

【关键词】膝关节;伸直型僵直;关节镜松解

Combined arthroscopic and mini-incision release for treatment of Knee Extension Stiffness

Liang Jun^1，2, Wang Yubin¹, Lu Liangyu¹

¹Sports Medicine Department , East Hospital ,SHANGHAI,200120；² Orthopedic Department ,XUECHENG Hospital,GaoChun county,JiangSu province,211300  

【Abstract】Objective ：To introduce a surgery of arthroscopic and mini-incision release for the ankylosed extensor knee and evaluate the clinical outcome.Methods ：Between July 2005 and April 2008,17 patients(17 knees)with ankylosed extensor knee were managed with release surgery(16 males and 6 females). The surgery was composed of initial intra-articular arthroscopic lysis of the arthrofibrotic knee and subsequent extra-articular mini-invasion patellar decompression and quadricepsplasty so that it addressed all the intra-articular and limited extra-articular elements that block flexion of the knee. All patients underwent exercise one day after operation,and were evaluated with Lysholm Scores.Results ：At the time of the most recent follow-up （6-month postoperation）, the average flexion increased from 27.6°preoperatively to 103.2°postoperatively, increasing 77.1°(P<0.01);.According to Lysholm Scores， ,the average knee score improved from 55.4 points preoperatively to 90.1 points(P<0.01). Two patients had not good enough result.Conclusion ：The surgery for the  ankylosed extensor knee successfully increases the range of motion and enhances the functional outcome.It is mini-invasive 、easy operating and less complications.

【Key words】Knee;  Extension stiffness；Arthroscopic release

膝关节伸直型僵直是膝关节及其临近部位运动损伤的常见并发症，其病理改变主要包括关节内粘连和关节外粘连与挛缩，严重影响膝关节功能。膝关节僵直的临床治疗较困难，理论上彻底松解关节内外粘连是膝关节获得良好屈曲度的首要前提^［1］，但过于广泛地手术操作，可导致术后出血、肿胀和血肿机化，又会阻碍关节功能的康复^［1，2］，两者如何统一和平衡，一直在争论之中。传统的股四头肌成形术虽然疗效较满意，但创伤大，易出现四头肌力量下降、切口皮肤坏死、 再粘连等并发症^［2］。我科自2005年开始应用小切口辅助下关节镜松解术治疗膝关节伸直型僵直，配合术后规范的康复训练，取得满意疗效。

1. 临床资料

1.1　一般资料

我科自2005年7月至2008年4月膝关节伸直型僵直患者17例，其中男性11例，女性6例，年龄19～50岁，平均35.7岁。病因：髌骨骨折6例，胫骨平台骨折4例，股骨干骨折3例，ACL断裂1例，ACL止点撕脱骨折1例，ACL、PCL损伤1例，半月板损伤1例。病程为5～87个月，平均27月。

1.2术前准备

1.2.1常规膝关节正侧位X片及行MRI平扫检查，术前可以初步判断粘连的部位和范围。

1.2.2肌力训练 膝关节僵直患者一般股四头肌肌力较差，加上手术松解，术后伸膝能力进一步降低，延缓恢复进程，甚至出现“功能倒退”的现象^［1，3］，因此在行膝关节松解术前，要求患者先进行4～6周股四头肌肌力训练。

1.2.3患者必须充分了解手术风险和术后康复难点，具有强烈的手术要求，增加围手术期配合程度。

1.3　手术方法

腰部麻醉或者全麻,患者仰卧位,患肢大腿根部绑充气止血带,关节内松解手术时止血带暂不充气,应用射频止血或加压水泵，这样可以减轻术后血肿；进行关节外小切口辅助松解时止血带充气，压力为50kPa。

常规髌内外侧入路，膝关节伸直位钝性管芯进入髌股关节，在髌上囊和髌股关节内进行扇形的钝性松解，分离粘连带和纤维条索，形成腔隙，同时手动推髌骨使之可以活动，再将镜头置入。依照顺序：髌上囊→内、外侧沟→髌骨内、外侧支持带→髌股关节→髁间窝→髌前→膝关节内侧室→外侧室，用射频头彻底清除增生的粘连带及瘢痕组织,松解髌旁支持带,使髌骨活动度增加,再沿股骨髁向下切割松解侧隐窝、胫股关节前方的粘连带及瘢痕组织,特别注意清除髌前滑囊的纤维化对于膝关节屈曲度数改善有很大影响。采取镜下松解与手法松解相结合的原则，在关节镜松解一部分后，辅以手法被动松解,屈曲膝关节,注意用力均匀勿用暴力,可以听到关节内有粘连带撕裂声,判断还未松解到的粘连部位,再在关节镜直视下进行进一步松解。

经过上述处理后膝关节仍达不到理想的活动范围，应辅助小切口进行关节外粘连松解。组织剪从髌外侧入路进入，紧贴髌骨在髌外侧支持带和髌外深筋膜之间剪开，尽量不切开关节囊。同样方法行髌内侧支持带减压。对于股四头肌纤维化和挛缩，不建议切断肌肉和广泛延长肌腱,仅仅取髌骨外上方小切口，用骨膜剥离子分离股中间肌与股骨间粘连，必要时在股中间肌腱性部分斜形切断，再行手法伸屈膝关节，一般术中屈膝需要达110°以上。冲洗关节腔，关节外放置负压引流，关节内不放引流，关节内注射芬太尼0.1mg和透明质酸 3.0ml，缝合皮肤。棉垫加压包扎。

手术过程中只要达到满意的伸屈膝范围即可停止手术，无需进行后续步骤。

1.4 术后处理

1.4.1镇痛 术后第2天开始口服曲马多，1#，q6h；

1.4.2术后常规应用抗生素预防感染、静脉滴注甘露醇250ml，bid×3 天以减轻水肿、口服非甾类抗炎药美洛昔康，7.5mg，bid，7～10 d。

1.4.3冰敷 术后即刻进行冰敷，采用膝关节专用冰桶，4～5次/天，30min/次。

1.4.4术后48 h内或每日引流量小于50 ml,拔除关节外引流管

1.4.5物理治疗 小剂量、无热量的物理治疗，如短波、磁疗。

1.4.6术后第1天开始进行CPM运动，每日增长10～15°,慢速，每日持续2～3小时。术后1周或屈膝达90°以上后，CPM每日增长5°即可，慢速，每日持续3～4小时。

1.5疗效评估

本组使用Lysholm评估标准^［4］评定患者的术前、术后功能情况。

1.6统计学分析

应用配对样本t检验比较术前、术后膝关节屈曲度和功能评分的差异,统计学软件采用SPSS 11.0软件包,P<0.01差异有统计学意义。

2.结果 所有病例均术后随访超过6个月。

2.1膝关节活动度

膝关节屈曲由术前平均27.6°(5°～55°)增加到术后即刻129.1°(120°～140°)；术后6个月随访时本组平均屈曲度为103.2°(65°～120°), 增加77.1°(35°～115°)，与术前相比差异有统计学意义(t=-15.840,P<0.01)。（见表一）

2.2功能情况

平均Lysholm评分由术前的55.4分(47～61分)提高到术后6个月随访时的90.1分(70～98分),两者之间差异有统计学意义(t=-13.220,P<0.01)。（见表一）

表一：17例患者膝关节术前、术后功能评分情况

3 讨 论

3.1膝关节僵直临床治疗方法的探讨

自20世纪90年代以来有学者采用关节镜行膝关节松解术^[5]，国内学者也相继提出不少改良方法^{[6，7 ]} 使手术创伤明显减少。目前临床上对于膝关节伸直型僵直以关节镜下松解的临床治疗已获得了初步经验，认为这是一种对膝节僵直有效、安全的治疗方法，逐渐替代了传统手术，成为手术的第一选择。虽然各家报道疗效不一^［8，9］，分析原因可能为手术指征、手术方式和手术范围的把握各有不同。

膝关节僵直主要是由于关节内形成一些纤维束带、粘连以及髌韧带和髌内、外侧支持带挛缩，关节外因素则由于股四头肌广泛粘连、挛缩及瘢痕化等，要治疗膝关节强直就必须分别对上述这些因素逐一松解。采用关节切开松解、 股四头肌成形术创伤大、 出血多， 术后患者无法忍受疼痛而不能进行早期功能锻炼，容易再粘连影响疗效。而关节镜松解术治疗膝关节粘连具有对关节内外组织创伤小、并发症少、可在直视下去除粘连、术后可早期康复训练、效果良好等优势。

但关节镜松解术并不能解决所有的膝关节强直。从发病机制及病理看，膝关节僵直很少仅有单纯的关节内、外粘连，长期的关节粘连必然导致股中间肌与股骨之间出现粘连、股四头肌挛缩，这种情况下，单纯应用关节镜行关节内松解切除粘连带、清理关节后效果仍不佳。此时须应用髌骨旁外侧小切口进行股骨面的松解，切断股中间肌（注意勿破坏伸膝装置），这样才能达到应有的效果。

本组病例均辅助髌外上小切口，松解股中间肌，解除股中间肌挛缩，术中取得良好效果。

3.2 重视术后康复训练的重要性

膝关节僵直经关节镜下辅助髌外上小切口联合松解术后，应重视康复训练的重要性，正确、系统的康复疗法对保证松解后的疗效起决定作用。由于关节内粘连组织广泛切除松解，不可避免地出现关节积血、关节肿胀、可能发生关节再粘连、屈膝角度丢失等现象， 而且膝关节强直后膝周肌肉的肌力及肌张力均有不同程度的降低， 因此术后康复训练对维持和巩固疗效十分重要。

术后早期系统的康复治疗可以使膝关节的屈曲度达到最好水平，康复训练的配套实施，对于手术效果的体现至关重要，也是关节功能恢复最大化的攻关内容，整个康复过程甚至会伴随患者的一生，它的意义有时比手术本身还要关键。

本组经验认为：术前康复训练对于关节外的粘连有改善作用，而对关节内的粘连无明显效果，所以术中对于关节内的粘连应该彻底清除，而关节外仅进行小创或姑息性的松解。应用小切口辅助关节镜松解术对膝关节僵直的粘连组织可进行充分松解，术后辅以适当、系统的康复训练，6月左右可达到较为满意的关节活动范围，是治疗膝关节伸直型僵直的一种有效的方法。

3.3 本手术术中、术后的经验和体会

3.3.1镇痛  术中关节内注射芬太尼，减轻疼痛。已有研究表明，关节功能障碍患者关节内滑膜阿片类受体明显增多，局部应用吗啡、芬太尼等阿片类药物，可以增强中枢镇痛功能，并且无明显副作用^{［10，11］}。静脉用镇痛泵副作用较大，根据本组经验，关节内注射芬太尼，明显减轻术后和功能锻炼时的疼痛。术后锻炼时口服曲马多镇痛，冰敷对于术后镇痛也有明显帮助。

3.3.2防止关节内出血  射频既可以进行切割和汽化，又可以止血，很好地解决了术后可能出现的关节内血肿问题；术后以及康复训练中规则的进行冰敷，对于防止出血和肿胀效果明显。部分患者出现关节内积液，肿胀明显影响屈膝时，行关节腔穿刺抽取积液，再辅以冰敷。本组患者由于关节腔内注射芬太尼和透明质酸，因此未放关节内引流。

3.3.3骨化性肌炎的预防  术中和术后康复切忌暴力、切忌急于求成。术后应用非甾体类抗炎药物，抑制环氧化酶，阻止前列腺素合成，减轻局部的炎性反应，抑制间充质细胞向成骨细胞转化^{［12，13］}。术中将透明质酸注射在关节内组织表面可形成一种屏障，抑制术后出血和渗出，减少能形成粘连骨架的血肿机化^［14］。

3.3.4康复训练方面  医生首先应根据患者的术前检查及术中所见关节僵直情况和术中的处理，与康复师、技师包括患者本人在内制定康复计划。术后康复时间为半年以上，且过程艰巨，必须患者本人的主动配合。本组有2例由于不配合术后康复治疗，术后随访结束时活动度为0°～65°和0°～80°，其他病例术后均能屈膝至100°～120°左右。

3.3.5术后以“冷”处理为主，不建议做产生热量的物理治疗，只采用小剂量的短波或磁疗，改善术后循环。术后肌力训练延续术前方式，训练后必须冰敷。

3.3.6术后第1天开始用CPM机功能锻炼  CPM的规范使用一直是个争议^［15］，本组的原则是：“进度第一，速度第二”，即每天都要有最大角度的改善。每天CPM的活动速度可以很慢，以患者适宜度为准；坚持每天活动，每天的活动时间要持续很长。活动中出现不适或活动结束后立即冰敷。

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